LA DIAGNOSTICA MOLECOLARE NELL’IDENTIFICAZIONE DELLE METASTASI LINFONODALI NEL CARCINOMA MAMMARIO.

La tecnica del linfonodo sentinella (LS) nella terapia chirurgica del carcinoma mammario con metodica istologica classica è stata messa a punto presso l’Istituto Europeo di Oncologia1 ed è diventata procedura standard a livello internazionale nella pratica clinica a partire dal 2003.
Presso il nostro laboratorio è entrata in uso dall’anno 2004.

La metodica del LS si basa sul principio secondo il quale le cellule tumorali che penetrano nel circolo linfatico da un determinato distretto anatomico si localizzano nella prima stazione linfatica di drenaggio denominata appunto “linfonodo sentinella”.
Così, l’identificazione di tale linfonodo, la sua asportazione e la sua analisi risultano fondamentali nel processo decisionale di ablazione chirurgica dei linfonodi del cavo ascellare, situati a valle del LS: in caso di localizzazione metastatica al linfonodo sentinella infatti non si può escludere che cellule tumorali siano migrate a valle, mentre in caso di negatività, tale ipotesi può essere ragionevolmente esclusa.
Ne consegue che, in quest’ultimo caso, ci si può astenere dalla esecuzione della linfadenectomia ascellare, evitando possibili complicanze chirurgiche, tra cui, la più temibile, il linfedema brachiale.
I laboratori di Anatomia Patologica sono direttamente coinvolti in questo percorso clinico, dovendo esaminare il LS e formulare una diagnosi.

Le modalità di analisi di LS sono essenzialmente due, quella tradizionale istologica che, come detto risale ai primi anni 2000 e quella molecolare, di più recente introduzione.

Con la prima si applicano protocolli di diagnosi posticipata su materiale fissato ed incluso in paraffina, che prevedono l’allestimento di numerosi preparati (fino ad esaurimento del linfonodo incluso) e conseguente prolungato impegno di personale.
Questa procedura richiede per ogni linfonodo circa cinque ore di lavoro di un tecnico di laboratorio e non meno di due di un patologo. Considerato che in caso di negatività dell’indagine istologica tradizionale su preparati colorati con ematossilina/eosina si richiede un’ulteriore indagine immunoistochimica, un tempo ragionevole di risposta va considerato di almeno cinque giorni lavorativi.
Di conseguenza la paziente viene sottoposta ad un primo intervento chirurgico in cui si asporta il quadrante mammario e contestualmente il LS; in caso di positività di quest’ultimo la paziente deve essere richiamata e nuovamente sottoposta ad intervento chirurgico di asportazione del cavo ascellare. Questa metodica quindi, pur accreditata di un’alta sensibilità e specificità2, ha un impatto economico negativo (due interventi con conseguenti degenze) e soprattutto, essendo la risposta dilazionata nel tempo è inevitabilmentefonte di ansia per la paziente. 

Con la seconda metodica indicata come “One Step Nucleic Acid Amplification”(OSNA), è possibile condurre nel corso dell’intervento di asportazione del tumore la contestuale analisi del linfonodo. Tale metodica non consenteil riconoscimento morfologico delle cellule neoplastiche, ma, attraverso una procedura molecolare, permette l’analisi quantitativa di RNA messaggero per la Citocheratina 19, marcatore specifico delle cellule metastatiche del carcinoma mammario. I dati di letteratura indicano una sensibilità e specificità sovrapponibili alla metodica tradizionale3,4,5,6, con l’indubbio vantaggio di fornire la risposta in un unico tempo, contestualmente all’intervento di quadrantectomia, evitando quindi la necessità di un intervento chirurgico dilazionato e il disagio psicologico della paziente.
 

Grafico 1 . Progressione numerica dal 2010 al 2012 (linfonodi - pazienti

 

  

 

 

Esami effettuati dal 4/11/10 2010: 22 LNF – 19 PZ 2011: 146 LNF – 131 PZ 2012: 196 LNF – 175 PZ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E’ rilevante sottolineare che a regime (2012), il nostro centro, presso il quale operano due divisioni chirurgiche e due divisioni ginecologiche, ha avuto un incremento del 35% del numero di linfonodi processati, rispetto all’anno precedente (2011).
Tenendo conto di una media di 1,2 LS/paziente, ciò corrisponde a 175 nuove pazienti operate per carcinoma mammario presso l’Azienda Ospedaliera “Maggiore della Carità”, contro le 131 pazienti operate nello stesso periodo di tempo nell’anno precedente (vedi grafico).

 

Presentiamo più in dettaglio alcuni dati tecnici per meglio chiarire l’importanza di questa metodica nella gestione delle pazienti affette da carcinoma mammario.

Brevemente la procedura si articola nelle seguenti fasi:

1) analisi macroscopica da parte del patologo del linfonodo sentinella ed eliminazione del tessuto adiposo in eccesso;  

 

 2) pesatura del linfonodo: in caso di LS di   peso inferiore a 50 mg la procedura non  può essere effettuata con metodica molecolare;

 

 

 
 

 

3) sminuzzamento dell’intero linfonodo e successiva omogeneizzazione, della durata di circa 90 secondi, in modo da ottenere un lisato privo di frammenti -